Xuất huyết dịch kính là bệnh lý về mắt khiến người bệnh gặp tình trạng nhìn thấy màu hồng rực hoặc thấy 1 màn màu đen che phủ ở trước mắt. Xuất huyết dịch kính không hiếm khi thăm khám mắt hàng ngày với tần xuất gặp 7/100.000 dân, thuộc nhóm nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực cấp và bán cấp. Đây là bệnh lý nặng hay gặp của dịch kính, tổn thương có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc biệt sau chấn thương.
1. Giải phẫu của dịch kính
Thành phần của dịch kính có tới 99% là nước, 1 % còn lại là acid hyaluronic thành phần mang lại tính trong suốt và độ nhày cho dịch kính. Dịch kính ở phía sau được bao bọc bởi màng giới hạn trong, ở phía trước có là màng không sắc tố bám vào mặt sau của thể thủy tinh và dây Zinn. Khoang dịch kính chiếm 80% thể tích nhãn cầu (khoảng 4ml). Dịch kính bám chắc vào võng mạc ở 3 vùng: nền dịch kính, gai thị và các mạch máu võng mạc.
2. Nguyên nhân gây xuất huyết dịch kính
Có 3 nhóm nguyên nhân chính.
- Chảy máu do mạch máu bất thường: Do bất thường mạch máu xảy ra trong bệnh võng mạc tiểu đường, thiếu máu võng mạc, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh võng mạc trẻ đẻ non (ROP). Các yếu tố sinh xơ, dịch kính bệnh lý cũng gây co kéo vào các mạch máu vốn đã non yếu, gây xuất huyết dịch kính.
- Chảy máu do sang chấn trên cơ địa mạch máu bình thường. Đứt vỡ các mạch máu vốn bình thường, mạch máu bị vỡ bởi các co kéo vật lý đủ mạnh để phá vỡ cấu trúc bình thường của nó. Bong dịch kính sau, các co kéo của dịch kính lên thành mạch máu, nhất là trên những vùng có gắn kết chặt có thể gây chảy máu. Ngoài mạch máu vỡ thì dịch kính cũng có thể bong theo hoặc không. Xuất huyết dịch kính đi kèm với bong dịch kính sau là tiền triệu của rách võng mạc( chiếm 50-70% tổng số bong dịch kính sau). Chấn thương đụng dập nhãn cầu cũng là nguyên nhân gây xuất huyết dịch kính( XHDK) ở nhóm người trẻ hơn 40 tuổi. Một vài hội chứng hiếm gặp khác như hội chứng Terson do máu ở khoang dưới nhện lan vào khoang dịch kính, hội chứng Valsava do tăng áp lực đột ngột lên thành mạch võng mạc cũng có thể là nguyên nhân của XHDK.
- Chảy máu từ các khoang lân cận dịch kính: Bệnh lý của các mô lân cận có thể gây xuất huyết dịch kính. Máu có thể đến từ các vi phình mạch, các khối u, tân mạch của hắc mạc… Máu phá vỡ màng giới hạn trong và tràn vào khoang dịch kính.
- Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như:
• Các loại u nội nhãn như: u hắc tố, u nguyên bào võng mạc, polyp hắc mạc.
• Bệnh võng mạc đái tháo đường.
• Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể ướt.
• Một số bệnh bẩm sinh hoặc bệnh mắt trẻ em như: bệnh Coats, ROP, u mao mạch võng mạc, bệnh Eales,…
3. Triệu chứng xuất huyết dịch kính
Các triệu chứng của XHDK rất đa dạng nhưng luôn là không đau đớn, thường chỉ ở một bên: cảm giác có vật trôi nổi, giảm thị lực. XHDK khi ở mức độ nhẹ thường được bệnh nhân mô tả như ruồi bay, như mạng nhện, cảm giác như sương mù, như có màng chắn hay nhìn có quầng đỏ… Nặng hơn sẽ là cảm giác mất thị lực trung tâm ngay khi mới ngủ dậy. Khi khai thác tiền sử các bác sĩ sẽ chú ý truy tìm tiền sử chấn thương, tiền sử phẫu thuật mắt, tiểu đường, bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh bạch cầu, bệnh lý động mạch cảnh, cận thị số cao.
Bệnh nhân phải được khám mắt tổng thể: soi đáy mắt trực tiếp và gián tiếp có ấn đè củng mạc, soi góc tiền phòng tìm tân mạch, đo nhãn áp và siêu âm B toàn bộ bán phần sau. Đôi khi chính việc soi đáy mắt bên lành lại giúp ta tìm được nguyên nhân như trong bệnh võng mạc đái tháo đường chẳng hạn. Phát hiện XHDK không khó. Với ánh sáng cường độ cao sẽ nhìn thấy các hồng cầu, Tyndal dịch kính, tại các vùng còn trong trẻo của dịch kính có thể thấy võng mạc và vùng mạch máu bị tổn thương. Đôi khi xuất huyết sẽ ở dạng vũng do khu trú dưới màng hyaloids- xuất huyết trước võng mạc. Xuất huyết dạng thuyền buồm bắt gặp khi máu khu trú giữa khoang màng giới hạn sau và màng dịch kính sau. Xuất huyết cũng có đi kèm với xuất huyết tiền phòng. Mức độ nặng nhẹ, độ lan tràn của XHDK có thể từ rất nhẹ: vài hồng cầu trong dịch kính hay tiền phòng đến mức độ rất nặng: không soi được gì ở phía sau.
Hình ảnh: Xuất huyết dưới màng hyaloid
Hình ảnh: Xuất huyết trong buồng dịch kính
Nếu sau chấn thương, thường có những tổn thương của bán phần trước phối hợp và là yếu tố tiên lượng xấu. Những tổn thương có thể là xuất huyết tiền phòng kèm theo, đục lệch thủy tinh thể, tổn thương mống mắt…
+ Khi soi được phía sau ta nhìn thấy có máu tươi trong dịch kính với mức độ thay đổi tùy theo mức độ xuất huyết dịch kính.
+ Khi xuất huyết vừa phải có thể soi được đáy mắt ở chu biên, máu thường lắng xuống dưới do tư thế. Soi đáy mắt với máy soi hình đảo ngược là rất tốt có khả năng soi được đáy mắt khi môi trường đục.
Có thể có RAPD nhẹ, ngoài ra còn có các dấu hiệu khác tùy vào nguyên nhân xuất huyết.
Nhãn áp: Cần theo dõi nhãn áp của tất cả các trường hợp xuất huyết dịch kính, nhiều trường hợp có nhãn áp tăng.
4. Diễn biến của xuất huyết dịch kính
Máu trong dịch kính được làm sạch với tốc độ khoảng 1% ngày. Máu ở ngoài khoang dịch kính được tiêu biến nhanh hơn. Ở người trẻ máu cũng tan nhanh hơn do cấu trúc dịch kính còn lỏng lẻo, cũng như vậy với mắt đã được cắt dịch kính hay đã ở giai đoạn hình thành cục máu. Quá trình tan máu còn phụ thuộc vào bệnh đã gây ra nó, trong đó bệnh võng mạc đái tháo thường và thoái hóa hoàng điểm người già( AMD) là khó khăn nhất. Bệnh lý dịch kính võng mạc tăng sinh thường xảy ra sau XHDK khoảng 1 năm.
5. Biến chứng của xuất huyết dịch kính
Máu xâm nhập vào dịch kính lâu ngày không tiêu có thể gây ra nhiều biến chứng cho bản thân dịch kính, cho võng mạc, cho các tổ chức lân cận khác của mắt... Các biến chứng có thể kể là:
• Tăng nhãn áp: Tăng nhãn áp sau xuất huyết dịch kính do nhiều lý do, có thể là tăng nhãn áp do tế bào ma (ghost cells), do tắc nghẽn vùng bè do quá trình tiêu máu, do hiện tượng nhiễm kim loại.
• Nhiễm sắt nhãn cầu. Sắt từ giáng hóa các sản phẩm của máu có thể gây ra một loạt biến chứng như nhiễm độc võng mạc, nhiễm sắt thể thủy tinh và giác mạc.
• Bệnh tăng sinh võng mạc
• Glôcom tế bào ma, do ly giải sản phẩm máu
• Viêm màng bồ đào
• Nhiễm kim loại: Biểu hiện sớm bằng hiện tượng tăng quá ngưỡng của điện võng mạc. Vào giai đoạn muộn điện võng mạc bị tiêu hủy hoàn toàn.
• Tổn thương hoàng điểm
• Tổ chức hóa dịch kính, là hậu quả của sự cô đặc, kết tảng collagen sự tăng sinh tế bào xơ.
• Bong võng mạc.
• Đục thể thủy tinh
6. Điều trị xuất huyết dịch kính
Khi điều trị xuất huyết dịch kính phải điều trị nguyên nhân gây chảy máu và điều trị triệu chứng. Điều trị triệu chứng bao gồm các biện pháp dừng chảy máu, tiêu máu, điều trị chống biến chứng.
Điều trị triệu chứng là cần thiết và thực sự rất quan trọng.
- Điều trị bằng thuốc
+ Ngừng chảy máu tiếp: Là biện pháp nằm nghỉ ngơi đầu cao, giảm vận động của mắt bằng băng bất động nhãn cầu và kết hợp sử dụng các thuốc cầm máu như tiêm vitamin K, uống vitamin C, routine c, tam thất bột (ngày 10g), …
+ Biện pháp tiêu máu: Uống nước nhiều, nằm đầu cao giúp cho tư thế thuận lợi để tiêu máu.
- Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật cắt dịch kính nên được tiến hành ngay nếu đi kèm bong võng mạc. Điều trị ngoại trú nếu không có bong võng mạc. Trước đó phải thăm dò siêu âm nếu không quan sát được võng mạc. Tư thế nằm cao đầu khi ngủ cũng có thể giúp máu lắng ở dưới , giúp bác sĩ quan sát được võng mạc phía trên. Vùng võng mạc bị rách hoặc bong sẽ được điều trị bằng lạnh đông, laser hoặc ấn độn. Điều trị sẽ thích đáng hơn nếu quan sát được rõ võng mạc. Các bệnh lý là nguyên nhân gây xuất huyết dịch kính sẽ được điều trị bằng laser khu trú hoặc toàn bộ, laser Krypton hữu hiệu hơn laser Argon do khả năng xuyên hemoglobin của nó, tiêm các chất chống sinh tân mạch cũng có thể được lựa chọn. Cắt dịch kính được chỉ định khi máu dịch kính không thể tiêu biến tự nhiên, có tân mạch mống mắt hay xuất hiện glôcôm tế bào ma. Thời điểm chỉ định cắt dịch kính phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân gây XHDK. Tiêm vào khoang dịch kính men hyaluronidase là một hướng điều trị mới đang được nghiên cứu.
Bệnh nhân cần được khám lại 2-3 tuần/ 1 lần để theo dõi diễn tiến của quá trình tiêu máu trong dịch kính, nguy cơ tái phát, kết quả điều trị rách và bong võng mạc nếu có. Phẫu thuật cắt dịch kính có thể phải chỉ định tiếp nếu có xuất huyết dịch kính tái phát. Trái với phỏng đoán của nhiều người các thuốc chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu như aspirine, warfarin…theo ETDRS không làm tăng nguy cơ hay tăng nặng xuất huyết dịch kính.
Kỹ thuật cắt dịch kính được áp dùng phẫu thuật thường quy tại Bệnh viện Mắt Hải Phòng được thực hiện bởi đội ngũ bác sĩ chuyên khoa giàu kinh nghiệm, sử dụng trang thiết bị hiện đại, đảm bảo an toàn và hiệu quả cho người bệnh. Đây là một minh chứng cho sự phát triển không ngừng của bệnh viện trong việc ứng dụng các công nghệ y khoa tiên tiến nhằm mang lại chất lượng điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.